Punca dan Anatomi Nahas Udara Indonesia Trigana Air IL267/TGN267


Trigana Air TGN 267 (IL 267) merupakan pesawat ketiga selepas Air Asia QZ8501 dan Tentera Udara Indonesia C130 nahas di Indonesia. Trigana Air IL 267 adalah penerbangan menggunakan pesawat ATR 42-300 yang membawa 54 penumpang termasuk anak kapal sebagai 'person on board.


PK-YRN Trigana Air ATR 42
Penerbangan IL 267 dijadualkan berlepas dari Sentani Airport di Jayapura menuju ke Oksibil. TGN 267 telah terputus hubungan dengan Air Traffic Controller selepas 33 minit berlepas. 10 minit sebelum dijadualkan tiba di destinasi, juruterbang ada meminta untuk 'descend' sebagai rutin untuk 'approach' dan mendarat di Oksibil.

Namun, selepas itu pesawat tersebut gagal dikesan. Tiada 'distress call' dari juruterbang.



Ribut dan Hujan (+TSRA)
Teori awal banyak menjurus ke arah faktor 'mother nature'. Inferens awal mengaitkan cuaca yang buruk menjadi punca. Tiada sebarang distress call dari juruterbang menandakan bahawa 'rutin' biasa dan tiada sebarang masalah teknikal ataupun dirampas.

Namun, faktor kesilapan juruterbang mungkin antara faktor nahas.
Ketika kejadian pihak berkuasa Indonesia ada mengatakan bahawa hujan beserta kabus kelihatan. Keadaan ini mendorong kepada 'poor visiblity' di mana krew penerbangan sukar untuk mencari lapangan terbang meskipun menggunakan ILS. 

Gangguan Aliran Udara (Turbulences)
Turbulence bukan hanya datang dari ribut dan hujan. Keadaan sekitar Oksibil yang bergunung-ganang (ada yang memcecah 10000 kaki tinggi) mampu menghasilkan turbulence yang mampu menghempaskan TGN 267. Angin kuat (gusting) yang terhasil dari ribut serta pembentukkan awan kumulonimbus yang terbias setelah merempuh gunung-ganang akan menghasilkan turbulence yang mampu membuat pesawat sukar dikawal.

Microburst
Pernah berlaku dalam nahas di Amerika Syarikat di mana sebuah boeing 737 telah dihentam oleh microbust ketika 'approaching' untuk mendarat. Microburst terjadi hasil dari aliran udara dari atas dan dari bawah. 

Microbust terbentuk apabila adanya turbulence. Lebih tepat lagi terhasil dari 'updraft dan downdraft' dari ribut awan kumulonimbus.

Pesawat boeing 737 mampu di lumpuhkan, apa lagi pesawat yang lebih ringan dari itu yang agak berusia masa beroperasi.

Pembentukkan Ais Pada Sayap (Icing)
Pada 15 Oktober 1987 sebuah ATR 42-300 milik sebuah syarikat penerbangan Itali telah terhempas apabila juruterbang gagal mengawal pesawat kerana pembentukkan ais pada sayap yang mengganggu daya angkat pesawat. Namun, kes paling sinonim dengan TGN 267 adalah apa yang berlaku pada ATR 72 milik sebuah syarikat penerbangan Amerika Syarikat pada 31 Oktober 1994, juga masalah dengan pembentukkan ais pada sayap pesawat. 

Krisis bermula apabila beberapa minit sebelum mendarat setelah pesawat melalui awan tebal dan hujan. Apabila juruterbang mula memasang 'flap' untuk landing kesan dari 'icing' telah menyebabkan 'air flow' pada sayap pesawat terganggu dan juruterbang gagal mengawal pesawat sehingga membawa kepada nahas.

Masalah 'icing' merupakan punca utama nahas membabitkan pesawat ATR. 'Icing' pada pesawat akan terjadi apabila sayap pesawat terdedah kepada kristal ais yang terdapat dalam awan kumulonimbus ketika hujan, partikel ais ini akan mengganggu 'air flow' pada sayap dan mengganggu aerodinamik sayap ada juga kes dimana 'icing' yang berlaku pada 'stabilator' (sayap kecil di belakang), tersekat dan membawa kepada nahas membabitkan ATR.

Kesilapan Juruterbang
Pihak penerbangan eropah gagal memberi kebenaran untuk syarikat Trigana Air beroperasi di sekitar eropah, mungkin kerana masalah pengurusan dan juga bagaimana anak kapal Trigana Air dilatih.
Beberapa kesilapan dari juruterbang yang biasa dilakukan sebelum kejadian :
1. Kesilapan memasukkan data QNH (sebagai tanda aras altimeter setting). Ketinggian gunung-ganang disalah tafsir altimeter.
2. Kesilapan dalam menentukan navigasi. Sesat mungkin berlaku sehingga gagal mematuhi MSA (Minimum Safety Altitude) yang telah disediakan.
3. Kegagalan mengesan pembentukkan awan kumulonimbus pada radar cuaca di dalam pesawat yang mampu untuk mengelak dari melalui kawasan berisiko.
4. Terlalu fokus terhadap suatu masalah dan multi-tasking skill berkurang dalam menangani krisis.
5. Membuat penilaian yang salah ketika melakukan 'troubleshooting'. Tertinggal sesuatu pada checklist manual.

Kesilapan Kemas Kini Dokumentasi
Dokumen yang terlibat ketika bersedia untuk mendarat adalah 'landing atau approach chart'. Hal ini berlaku contohnya pihak Trigana Air menggunakan chart yang lama yang belum di kemas kini untuk kegunaan asal. Mungkin terdapat kemas kini perihal MSA, Glideslope setting dan approaching minimum beberapa prosedur sebelum 'approach' untuk mendarat.

Kesilapan Teknikal
Memang sah bahawa pesawat TGN 267 sedang mengurangkan ketinggian untuk mendarat. Jika terdapat masalah pada Instrument Landing System (ILS) dan Glideslope maka amat sukar bagi seorang juruterbang untuk mengetahui adakah mereka membawa pesawat dalam keadaan yang betul. Jika bacaan tidak seperti yang sebenar maka juruterbang tidak dapat membuat rujukan terhadap keadaan sekeliling kerana 'visibility' yang buruk.

Apabila bersandar dengan bacaan peralatan yang rosak maka bila sudah menghampiri suatu 'terrain' atau halangan maka dengan jarak penglihatan yang agak sukar untuk membawa pesawat terbang ke aras yang lebih tinggi kerana respon dari pesawat yang berusia kurang efisien meskipun 'pitch up' dan 'full throttle' untuk 'abort approach. 

Pitot tube (pengesan airspeed) juga boleh gagal berfungsi jika tersekat. Maka bacaan 'airspeed' akan berbeza dengan sebenar, jika juruterbang melakukan ILS (automatik landing) bacaan yang salah akan menyebabkan mungkin pesawat menuju ke arah gunung-ganang tanpa disedari oleh juruterbang yang tiada rujukan dari luar.Pitot tube boleh tersekat kerana kesan 'icing'.


Incident History PK-YRN
Nahas udara bukan berlaku berpaksikan pada satu situasi. Gabungan seperti cuaca buruk, bentuk muka bumi, kesilapan juruterbang untuk 'troubleshoot' masalah, kegagalan sistem boleh menjadi penyebab kepada nahas membabitkan pesawat malang TGN 267. Usia pesawat yang sudah lama, kebanyakan syarikat komuter telah menggunakan ATR 72, turut memberi kesan terhadap minit-minit terakhir sebelum nahas.

Penemuan Flight Data Recorder (FDR) dan Cockpit Voice Recorder (CVR) menjadi elemen penting dalam 'strike out' setiap inferens di atas sehingga inferens itu selari dengan dua rekoder tersebut sebagai punca nahas ATR 42-300 milik Trigana Air 

anda fikir anda tahu Punca dan Anatomi Nahas Udara Indonesia Trigana Air IL267/TGN 267 ?

anda fikir sekali lagi....

Assalamualaikum....

Catat Ulasan

2 Ulasan